Частые вопросы по лечению детей под наркозом Севоран

Отвечает ведущий анестезиолог-реаниматолог детской стоматологической клиники «Малыш и Карлсон» Артамонов Константин Владимирович, специалист с почти сорокалетним стажем работы.

Скажите, с какого возраста можно применять общий наркоз при лечении зубов у детей?

Возрастных ограничений к проведению лечения под общей анестезией не существует. Например, детям с критическими для жизни пороками сердца проводят кардиохирургическое вмешательство в первые месяцы и даже дни после рождения, именно под Севораном. Под общей анестезией проводятся реконструктивные операции при врожденных аномалиях строения челюстно-лицевой области, например, расщелинах нёба у детей первых месяцев жизни.

В нашей клинике мы проводим лечение стоматологических заболеваний детям в условиях общей анестезии в возрасте от года и старше. Иногда нашими пациентами оказываются и малыши, еще не успевшие отпраздновать свой первый день рождения. Недавно мы проводили лечение разрушенных передних верхних зубов у 9-ти месячной малышки. Родители привезли ребенка из-за границы, так как подобное лечение там не проводится.

На сайтах ведущих детских стоматологических клиник буквально восхваляют севорановый наркоз, но ни слова не пишут о его недостатках. Скажите, неужели у препарата Севоран нет никаких минусов?

Неверно было бы утверждать, что Севоран (севофлуран) – это идеальный препарат в анестезиологии. Идеально препарата просто не существует. Однако, препарат Севоран (ABBOT Laboratories, США) действительно имеет минимум побочных эффектов. Благодаря низкой растворимости препарата в крови, введение и выведение из анестезии происходят достаточно быстро, что сводит метаболизм препарата в организме к минимуму. А в процессе метаболизма образуются нетоксичные продукты (в отличие от других ингаляционных анестетиков). Из всех используемых сегодня ингаляционных анестетиков именно галогенсодержащие препараты севофлуран (торговое название Севоран), десфлуран (торговое название Супран), изофлуран (торговое название Форан) лучшие. Именно Севоран имеет не только высокую эффективность, но и высокую управляемость, что имеет огромное значение для достижения максимально высокого уровня безопасности течения наркоза.

К побочным эффектам Севорана можно отнести:

• головокружение после пробуждения, сохраняющееся около часа,
• тошнота в первые 30-60 минут после наркоза,
• быстрое восстановление болевой чувствительности после выхода из наркоза, поэтому обязательно дополнительно проводится местная анестезия при травматичных процедурах (удаление зубов, установка коронок, пластика уздечек).

У генетически предрасположенных пациентов может возникнуть синдром гиперметаболизма скелетных мышц (синдром злокачественной гипертермии), частота встречаемости 1:50 000 – 1:100 000 (согласно статистическим данным различных российских и зарубежных источников).

Злокачественная гипертермия (ЗГ) – это нерегулируемый сбой в системе терморегуляции организма в следствие генетической предрасположенности, угрожающий жизни пациента. Развивается при проведении наркоза летучими ингаляционными анестетиками. Поступление в организм пациента препарата – триггера (Форан, Севоран и т.д.) вызывает резкое повышение температуры выше 40 градусов. Дантролен – единственный препарат в мире, введение которого купирует приступ ЗГ.  Дантролен ОБЯЗАТЕЛЬНО должен быть у анестезиолога-реаниматолога при проведении ингаляционного наркоза, так как только введение препарата СРАЗУ при возникновении криза ЗГ предотвратит необратимые поражения жизненно важных органов. В нашей клинике есть данный препарат, анестезиологи прошли необходимое теоретически-практическое обучение.

Помогите, пожалуйста, разобраться, какой наркоз безопасней для ребенка: ингаляционный или внутривенный.

Выбор анестезиологического пособия определяется совокупностью факторов, в первую очередь, общесоматическим статусом пациента и объёмом предстоящего лечения. Лечение зубов у детей раннего возраста возможно только под масочной ингаляционной анестезией, так как внутривенная анестезия пропофолом вызывает угнетение дыхания. Данный препарат в качестве моноанестезии у детей, не достигших 4-х лет противопоказан. До сих пор в нашей стране используются ингаляционные анестетики прошлых поколений, такие как Фторотан. В экономически развитых странах его давно не используют, так как уже давно появились нетоксические аналоги. Ребенку без соматической патологии, в случае отсутствия альтернативных возможностей лечения (например, седация закисью азота) возможно давать наркоз этим препаратом. Однако, есть целый перечень заболеваний, таких как заболевания печени и почек, расстройства аутичного спектра и психо-речевого развития, когда Фторотан категорически противопоказан. Севоран – это сегодняшняя формула максимально безопасного и комфортного наркоза в амбулаторных условиях.

Безопасность пациента в нашей клинике обеспечивается применением современного наркозно-дыхательного оборудования и гемодинамического мониторинга. Анестезиолог подбирает индивидуальную дозу препарата для каждого ребенка, что означает получение маленьким пациентом ровно того количества анестетика, которое ему необходимо.

Как ребенок засыпает?

Применение ингаляционных анестетиков при проведении общей анестезии предпочтительно для детей, так как для введения в наркоз нужно просто подышать через маску, а в случае с внутривенной анестезией необходима установка внутривенного катетера. Поэтому в нашей клинике используется ингаляционная анестезия севофлюраном, и уже во сне устанавливается внутривенный катетер (для трансфузии необходимых препаратов).

Во время наркоза ребенок не чувствует боли при лечении и удалении зубов, а какие ощущения у него будут после пробуждения?

Севоран обладает достаточным обезболивающим эффектом для проведения стоматологического лечения. Действительно, болевая чувствительность после пробуждения восстанавливается быстро - это один из немногих недостатков при проведении ингаляционной анестезии Севораном. Поэтому при удалении зубов под наркозом наши детские стоматологи дополнительно проводят местную анестезию, стараясь проводить травматичные манипуляции в начале лечения, чтобы снизить дискомфорт у малыша после пробуждения. Кроме того, во время операции, за 30-40 минут до окончания лечения проводится упреждающая аналгезия. В послеоперационном периоде назначаются нестероидные обезболивающие препараты (Нурофен (аналог Ибупрофен) или Парацетамол) в возрастных дозировках.

Как ребенок будет чувствовать и вести себя после выхода из наркоза? На сайтах клиник, предлагающих лечение зубов под наркозом, в основном пишут, что уже через 20 минут ребенок бегает и играет. Так ли это?

Самочувствие и поведение ребенка после лечения зубов под общей анестезией зависит от нескольких составляющих.

Во-первых, исходный психоэмоциональный статус ребенка. В том числе и ранее приобретенный негативный опыт стоматологического лечения «с удержанием». Часто родители решаются на лечение зубов под наркозом, когда ситуация во рту у ребенка просто катастрофическая. В полости рта имеется много воспаленных и разрушенных зубов. Естественно, когда малыш не спит несколько ночей, мучаясь от зубной боли, и практически не ест, у него плохое самочувствие.

Во-вторых, объём проводимого стоматологического лечения и длительность наркоза. Естественно, когда проводится лечение нескольких пульпитов (удаляются нервы и пломбируются каналы) и восстанавливаются сильно разрушенные зубы (протезирование детскими анатомическими коронками); а в некоторых случаях не удается избежать и удаления зубов, то ребенок при пробуждении будет испытывать значительный дискомфорт. Иногда, после длительного лечения малыши плачут, потому что хотят кушать, и у них болит живот.

Редко, после анестезии у детей наблюдается ажитация (возбуждение). Связано это с тем, что когда ребёнок просыпается, у него полусонное состояние, не до конца восстановлена координация движений. Поскольку с этим состоянием ребёнок сталкивается впервые, это его беспокоит.

Это основные факторы, которые определяют состояние ребенка после проведения общей анестезии. Хочется отметить, что настроение родителей, их тревога и настороженность, а также вопросы из серии - «У тебя зубки болят, тебе больно?», - также ухудшают настроение ребенка после просыпания. Напротив, спокойный настрой и умение отвлечь ребенка ведет к быстрому, положительному результату: ребенок спокоен, пьет воду и сок, смотрит любимые мультфильмы.

Что предпочтительнее для проведения наркоза маленькому ребенку интубационная трубка или ларингеальная маска?

В детской стоматологической клинике «Малыш и Карлсон» для обеспечения проходимости дыхательных путей во время общей анестезии используются ларингеальные маски фирм LMA и Ambu. Ларингеальная маска сделана из тонкого мягкого латекса. Вот так она выглядит. Маски разного размера, подбираются в зависимости от веса пациента.

Коренным её отличием от интубационной трубки является то, что она располагается только в ротоглотке и не проникает в гортань, что предупреждает раздражение дыхательных путей, травматизацию голосовых связок, которые случаются при использовании интубационной трубки. Именно поэтому, общая анестезия с применением ларингеальной маски переносится маленькими пациентами гораздо комфортнее, чем общая анестезия с применением интубационной трубки. Но в некоторых случаях без интубации трахеи не обойтись, например, при анатомических особенностях ротоглотки. В таких случаях, конечно, применяется интубация (у нас для этого есть все необходимое).

Какова продолжительность голодной паузы перед операцией в вашей клинике?

Благодаря наработкам, нам удалось сократить голодную паузу перед проведением наркозного лечения на целых два часа! Это очень важно для ребенка, так как является менее дискомфортным. 4,5 часа – стандартный промежуток между приемами пищи. Таким образом, мы требуем до операции – 4,5 часа не есть, за 2 часа до начала лечения не пить воду.

Через какое время после окончания лечения можно дать попить и покормить ребенка? Какие рекомендации по приему пищи после наркоза?

Воду и сок мы предлагаем ребенку уже через 5 минут после пробуждения, прием пищи разрешается через 1,5 - 2 часа после пробуждения. Главная рекомендация по первому приему пищи после наркозного лечения – ограничение по объему. Первая порция должна быть примерно вдвое меньше стандартного объема, который съедает ребенок. Можно дать съесть мороженое: прохладная пища, которую не нужно жевать, не доставляет ребенку дискомфорта и улучшает общее состояние.

Через какое время после наркоза ребенок придет в себя?

Благодаря тому, что в нашей клинике при проведении анестезиологического пособия используются исключительно препараты последнего поколения, ребенок просыпается уже через 15-20 минут после окончания лечения. Уже через 5 минут после пробуждения предлагаем малышу попить. Но, после того, как Вы уже покинете клинику, в течение первого часа после лечения Вам необходимо наблюдать за состоянием ребенка, так как координация движений у него еще не полностью восстановлена.

Скажите, есть ли в клинике реанимационное оборудование?

В нашей клинике имеется все необходимое реанимационное оборудование, без него клинике бы просто не дали лицензию на данный вид медицинской деятельности.

И закись азота, и Севоран называют седацией. В чем разница?

Лечение зубов под закисью азота проходит при сохранении сознания, а при использовании препарата Севоран – ребенок находится в состоянии «медикаментозного сна». Строго говоря ЗАКС – это именно седация, а Севоран используется при наркозе, когда сознание выключается.

Не может быть так, что ребенок будет чувствовать боль во время лечения, даже находясь под наркозом?

В нашей клинике это исключено, благодаря командной работе анестезиологов и стоматологов. Наряду с общей анестезией (Севоран), дополнительно применяется местная анестезия, при травматических вмешательствах дополнительно проводится внутривенное введение обезболивающих препаратов.

Каким образом анестезиологи подают Севоран в организм ребенка?

Наши доктора применяют методику низкопоточной анестезии, основными плюсами которой является сохранение микроклимата (влажности), предотвращения инфицирования и переохлаждения дыхательных путей.

Почему сейчас так широко в анестезиологии применяется именно Севоран?

Преимуществ у Севорана по сравнению с предыдущими аналогичными препаратами много. Основными из них являются:

• высокая управляемость;
• терапевтическая широта действия;
• практически не метаболизируется в организме;
• возможность использования по методике низкопоточной анестезии;
• препарат выбора у пациентов с расстройствами аутичного спектра, задержкой ПРР;
• препарат выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.