Наша сегодняшняя цель - рассказать Вам про общую анестезию (наркоз) в детской стоматологии. Подчеркнем, что в данном очерке мы ни к коем не преследовали задачу рассмотреть другие общеизвестные виды обезболивания в стоматологической практике (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая и/или стволовая анестезия), поскольку они уже были подробно рассмотрены на нашем сайте malyshikarlson.ru в разделе “лечение зубов под общим наркозом ® методы анестезии”.
Итак, в настоящее время существуют две принципиально разные технологии общей анестезии (наркоза) при плановых и экстренных поднаркозных стоматологических вмешательствах у детей: это ингаляционная (ИА) и внутривенная (ВА) анестезия.
Принципиально различаясь по существу, оба метода преследуют единую цель - избавить ребенка от болевого синдрома и операционного стресса как во время операции, так и в послеоперационном периоде (ребенок полностью спит, обезболен, и “не должен присутствовать на своей операции”).
Для проведения ИА и ВА необходима высокотехнологичная наркозно-дыхательная аппаратура (респиратор), который предусматривает подачу свежих медицинских газов (чистый кислород, сжатый воздух, летучие анестетики), и сложные многопрофильные системы мониторинга. Они призваны обеспечить непрерывный динамический контроль за основными жизненно-важными показателями ребенка во время наркоза (глубина общей анестезии, газовый анализ подаваемой газовой смеси, ЭКГ, измерение артериального давления, насыщение гемоглобина кислородом и т. п), и в обязательном порядке должны быть оснащены блоком тревожной сигнализации, которая мгновенно срабатывает при малейшем отклонении от предустановленных параметров.
В клинике “Малыш и Карлсон” с этой целью используется ультрасовременный респиратор со всеми возможными следящими системами фирмы “SpaceLabs Healthcare” модели “Blease” серии 900 и выше (производство США и/или Великобритания), которые регистрируют все вышеупомянутые системы жизнеобеспечения.
Современная концепция ИА и ВА у детей подразумевает её комбинацию с другими средствами и методами обезболивания (многокомпонентная общая анестезия), а именно: с регионарными методами анестезии (т.н.“заморозка” у спящего ребенка), внутривенным введением анальгетиков, противорвотных препаратов, кровоостанавливающих средств и инфузионных растворов (глюкозо-солевые растворы для восполнения периода голодания ребенка). Всё перечисленное позволяет добиться более надежной защиты ребенка от операционного стресса. Кроме того, подобная комбинация дает возможность существенно снизить суммарную поглощенную дозу средств для наркоза, что делает общую анестезию еще более управляемой, ускоряет пробуждение детей, снижает риск возникновения токсических реакций и осложнений, повышая в конечном счете качество и безопасность общей анестезии.
Нашей отправной точкой послужит ингаляционная анестезия (ИА), поскольку это наиболее комфортный, безопасный, востребованный, отработанный, и широко распространенный вид общего обезболивания в стоматологии у детей всех возрастных групп. По сравнению с внутривенной анестезией (ВА), её основными достоинствами являются:
- отсутствие необходимости в катетеризации периферической вены, которая вызывает негативные эмоции у детей
- во время вводного наркоза и при пробуждения допускается психологическая помощь ребенку со стороны родителей
- простота использования (просматривая любимый мультик и/или сериал HDMI-мониторе, ребенок вдыхает пары летучего анестетика, надувая при этом “волшебный разноцветный шарик”
- возможность быстрого управления глубиной наркоза
- прогнозируемость скорости пробуждения
Вводный наркоз при ИА протекает так: вначале мы даем возможность Вашему ребенку в игровой форме ознакомиться с “волшебной маской и шариком”, через который ему придётся сделать 10-15 глубоких вдохов для того, чтобы прилетела “зубная фея”. Затем, когда ребенок почти уснул, Вам предложат удалиться из операционной, дабы не сковывать работу операционной бригады.
Препаратом выбора для ИА в детской стоматологии является севофлуран (севоран), поскольку он обладает приятным запахом, не раздражает дыхательные пути, не вызывает кашель, оказывает минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему и функцию внешнего дыхания, обеспечивая тем самым мягкий, стремительный, комфортный, управляемый вводный наркоз и пробуждение (т.н. “золотой стандарт анестезиологии”).
Вводный наркоз севофлураном у детей проводят методом быстрой “болюсной” индукции. Она предусматривает вдыхание паров анестетика в высокой дозировке: в момент наложения лицевой маски концентрацию препарата на испарителе сразу увеличивают до максимально возможных 8 об.%. Данная методика отлично переносится детьми: кашель и задержка дыхания в ответ на вдыхание паров севофлурана в столь высокой дозировке встречаются так же редко, как и при плавной индукции летучими препаратами предыдущего поколения (галотан, энфлуран).
По сути, изложенная выше “болюсная” индукция севораном является ингаляционным аналогом быстрой внутривенной индукции самым распространенным внутривенным анестетиком (пропофол, он же диприван). Действительно, все протекает настолько быстро, что невольно напрашивается сравнение севофлурана с пропофолом. Уговорив ребенка потерпеть укол, обработав кожные покровы, выбрав подходящую вену, установив в/в катетер, зафиксировав его пластырем, и, наконец, введя сам в/в анестетик, мы потратим как минимум столько же времени, сколько бы занял безболезненный вводный наркоз севораном. Другими словами, скорость вводного наркоза севофлураном и пропофолом сопоставимы по времени, но значительно разнятся по степени психоэмоциональной нагрузки на ребенка, родителей и медицинский персонал.
Тем не менее в отдельных случаях анестезиолог имеет право воспользоваться внутривенной анестезией (ВА). Обычно к ней прибегают у детей с предустановленным внутривенным катетером, и у взрослых. Действительно, сколько же надо сделать глубоких вдохов севораном, чтобы достичь хирургической стадии наркоза у нас, у взрослых?
Как уже говорилось ранее, самым распространенным внутривенным (в/в) анестетиком на сегодняшний день является пропофол (он же диприван). Однако этот препарат даже в высокой дозировке обладает слабо выраженным анальгетическим эффектом; в то время как севофлуран оказывает мощное анальгезирующее действие. Итак, пропофол - это скорее гипнотик (отключает сознание), а севоран - гипнотик и анальгетик (2 в 1).
На момент пробуждения родителей вновь приглашают в операционную. Как при ИА, так и при ВА, здесь возможны следующие варианты:
- ребенок спит (т.н. “вторичный посленаркозный сон”), который длится 15-30 мин. В этом случае будить и тормошить его ни в коем случае не следует: мы имитируем процесс естественного пробуждения после ночного или дневного сна.
- примерно каждый 5-6 пациент капризничает (всхлипывания, плачь, непроизвольные подергивания скелетной мускулатуры), что связано отнюдь не с болевым синдромом, а обусловлено жаждой, дезориентацией в пространстве и возможными неприятными ощущениями после местной анестезии (“заморозка”).
Родители часто задают вопрос: почему до недавнего времени общий наркоз в детской стоматологии был явлением чрезвычайно редким? Ответ прост: анестетики предыдущих поколений, как ингаляционные, так и внутривенные, были достаточно токсичными. Так, метаболизм летучего анестетика галотан (фторотан) в печени составляет 20%, а при распаде этого анестетика в печени и почках образовывались достаточно токсичные метаболиты, которые вызывали “загруженность” пациента, спутанность сознания, сонливость и общую слабость. Ну и конечно же, в то время не было таких чутких и надежных многофункциональных систем мониторинга. Поэтому общий наркоз стремились проводить только по жизненным показаниям (например, острый аппендицит). В случае с севораном тоже образуются метаболиты, но их на порядок меньше (всего 3%), и они абсолютно не токсичны для организма. В этом контексте нельзя не упомянуть о комфортности работы хирургической бригады: спокойная обстановка в операционной, когда пациент полностью спит, безусловно, повышает качество стоматологической помощи.
Еще один вопрос касается неблагоприятных реакций при общей анестезии.
Во-первых, это аллергические реакции (но ведь они могут возникнуть и при местной анестезии!). Самое безвредное проявление аллергии - покраснение и сыпь на коже, а крайний случай - анафилактический шок. В клинике “Малыш и Карлсон” имеются мощные противоаллергические препараты, которые помогают быстро справиться с возникшей симптоматикой. А наркоз севораном сам по себе не может вызвать аллергии, поскольку препарат вводится не внутривенно, а ингаляционным путем. Вообще говоря, случаи аллергии нашу клинику, по счастью, до сих пор миновали.
Во-вторых, это возможная тошнота и рвота после операции. И вновь, современные противорвотные препараты помогут при любой, даже самой неукротимой рвоте.
И, пожалуй, последний вопрос: существуют ли абсолютные противопоказания к общему наркозу в детской стоматологии? Ответим так: да, и их несколько.
Во-первых, это т.н. “предрасположенность к злокачественной гипертермии (ПЗГ)” - чрезвычайно редкая (1:50000 общих анестезий) врожденная генетическая патология, при которой во время наркоза происходит резкий подъем температуры тела до 41-42 °С. К счастью, смертность от ПЗГ снизилась со 100% до 5% благодаря последним достижениям в фарминдустрии.
Во-вторых, это недостаточный опыт анестезиолога-реаниматолога. Если врач осознает, что его знаний и опыта недостаточно для проведения наркоза - он обязан отказаться от своего участия в обезболивании.
В-третьих, это неполадки наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры, и/или недостаточный мониторинг.
В заключение хотелось бы отметить, что, обращаясь в стоматологическую клинику “Малыш и Карлсон”, вы получите по-настоящему высококвалифицированную медицинскую помощь как со стороны стоматологов, ортодонтов и ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, и среднего медицинского персонала (центр оснащен автоматизированной централизованной системой послеоперационной обработки хирургического материала).
Приходите к нам лечиться: наша дружелюбная и уютная атмосфера не оставит Вас равнодушными!
Красивых улыбок Вам и Вашим близким!
С уважением, Сидоров В.А., детский анестезиолог-реаниматолог,
врач высшей категории, доктор медицинских наук