Итак, Вашему ребенку предстоит стоматологическое вмешательство.
В зависимости от объема, травматичности и длительности предполагаемой операции, стоматолог предложит Вам два варианта обезболивания: инфильтрационная анестезия т.н.“заморозка”, либо наркоз (общая анестезия). При этом будут учитываться такие немаловажные детали, как возраст, общее психоэмоциональное состояние ребенка, опыт предыдущих встреч со стоматологом, наличие сопутствующих заболеваний и/или аллергии, результаты анализов.
Безусловно, что второй вариант (наркоз) будет обговариваться с родителями лишь в том случае, если медицинское учреждение располагает анестезиологической службой, необходимым оборудованием, расходными материалами и препаратами.
Однако некоторые родители, родственники (особенно старшего поколения), опекуны и сопровождающие лица достаточно настороженно воспринимают слово “общий наркоз”, особенно если речь заходит об обезболивании ребенка.
Попытаемся разобраться, почему это происходит.
Вначале очертим стандартный круг людей, которые боятся наркоза и вряд ли станут рекомендовать его своим близким, родственникам, знакомым, а уж тем более их детям.
Во-первых, это лица старшего возраста (наши бабушки и дедушки): в то далекое время фарминдустрия еще не располагала препаратами, которые вызывают гладкий, быстрый и комфортный вводный наркоз и пробуждение без последующей загруженности, вялости, сонливости, заторможенности, общего недомогания и упадка сил, диспепсии (тошнота и рвота), дезориентации в пространстве с “провалами” в памяти, внезапных резких перепадов настроения, и галлюцинаций. Все перечисленные симптомы - следствие системной токсичности применяемых в то время средств для наркоза. Ярким примером служит медицинский эфир. Каких положительных ощущений лично Вы хотели бы ожидать после общей анестезии эфиром, который применялся практически повсеместно на протяжении 140 лет: с 1846 г. до конца 1980-х? Разумеется, никаких. А от хлороформа (1853), циклопропана (1937) или метоксифлурана (1960)? Проснувшись, вряд ли бы Вы были в восторге.
В конце 1950-х на смену перечисленным препаратам пришли чрезвычайно эффективные для того времени, и вместе с тем менее токсичные летучие анестетики: галотан (фторотан, наркотан, 1955), и энфлюран (этран, 1973). Метаболизм первого из них в печени составляет 20%, второго - всего 2,5% (против 50% у медицинского эфира). Поначалу анестезиологи и пациенты с воодушевлением приняли нововведение, поскольку:
- наркоз стал более управляемым, гладким и предсказуемым
- подавляющее число больных в послеоперационном периоде чувствовали себя значительно лучше.
Эйфория продлилась недолго: оказалось, что галотан может оказывать токсическое влияние на печень, а энфлюран - неблагоприятное воздействие на почки. Кстати, галотан (фторотан) по причине своей дешевизны и простоты производства до сих пор выпускается в РФ в промышленных масштабах, и продолжает применяться во многих клиниках нашей страны. Вместе с тем фторотан категорически противопоказан в стоматологии: в ответ на введение местных анестетиков с адреналином “т.н.заморозка” возможны серьезные нарушения сердечного ритма, даже у детей.
Что касается внутривенных анестетиков, то и здесь все было не так гладко. Широкое распространение в недалеком прошлом получили всего несколько препаратов:
- барбитураты (гексенал, тиопентал-натрия, метогекситал), которые широко использовались вплоть до 1990-х, однако часто вызывали “загруженность” с депрессией центральной нервной системы после наркоза;
- этомидат (гипномидат, применялся до середины 1980-х). На фоне его введения нередко возникали учащенное сердцебиение (тахикардия), судороги, тошнота, рвота, кашель, икота, озноб, а также покраснение и боль в месте введения;
- кетамин (калипсол) применяется с 1970 г. (а в отдельных лечебно-профилактических учреждениях РФ - востребован и в настоящее время).Его назначение ассоциируется с выраженной стимуляцией сосудодвигательного центра, слёзо- и слюнотечением, яркими реалистичными галлюцинациями, иллюзиями, ощущением “отрешенности” от всего мира, и своего тела в частности.
Разумеется, наши бабушки и дедушки были далеко не в восторге от собственных ощущений после наркоза подобными препаратами; искренне сопереживали соседям по больничной койке, поэтому по-прежнему всячески стараются оградить подрастающее поколение от общей анестезии, рассуждая примерно так: “наркоз - только по жизненным показаниям: аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и т. п., но никак не стоматология. В свое время мы жуть как боялись стоматологов, никаких наркозов нам никто не предлагал, так пусть и наши внуки потерпят”. Логично и убедительно? Более чем.
(Кстати говоря, за 170 лет существования анестезиологии синтезировано более 700 разнообразных средств для наркоза, но мы остановились на самых эпохальных и значимых).
Во-вторых, это лица, перенесшие оперативное вмешательство в экстренном порядке (особенно в сельской местности, труднодоступных районах, и при вооруженных конфликтах: в этом случае анестезиолог вынужден работать теми препаратами, которые есть у него “под рукой”). В этих условиях комфорт и качество общей анестезии неизбежно отступает на второй план перед главной задачей: во что бы то ни стало спасти жизнь человека.
В-третьих, это люди, которые попали на операционный стол по плановым или экстренным медицинским показаниям с целым “букетом” сопутствующих заболеваний (бронхолегочная патология, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, заболевания органов кроветворения, генетическая патология и т. д.). В этом случае после наркоза пациента скорее всего переведут в палату интенсивной терапии для скорейшего восстановления жизненно-важных функций организма, а отдельные мнительные лица по незнанию могут обмолвиться: “мой знакомый так долго и тяжело отходил от наркоза, что его пришлось поместить в реанимацию”.
В-четвертых, это женщины, которым из-за противопоказаний к спинальной и/или эпидуральной анестезии пришлось выполнить процедуру естественного или искусственного родовспоможения под общим наркозом, особенно на фоне патологии II и III триместра беременности. Как показывает практика, выход из общей анестезии в этих случаях легким не бывает, о чем честно предупреждают анестезиологи.
В-пятых, это родители, “идущие на поводу” у своего семейного и/или участкового врача, не устающих повторять: зачем Вашему ребенку лишний наркоз? К счастью, таких “специалистов” становится все меньше, поскольку они, изучая фармакологию новейших препаратов, имеют возможность ознакомиться и с фармакологическим профилем современных средств для наркоза.
И, наконец, в-шестых. Вполне возможно, что лично Вам и/или Вашему ребенку элементарно “не повезло” с общей анестезией, поскольку ее выполняли молодые обучающиеся специалисты (интерны, ординаторы). Несмотря на то, что они трудятся под присмотром старших анестезиологов, тонкости работы, опыт и багаж знаний неизбежно приходят только со временем.
Мы перечислили 6 наиболее распространенных категорий населения, которые по-прежнему сомневаются в целесообразности наркоза, и в детской стоматологии в частности.
Наша задача - изменить сложившиеся стереотипы, убедив родителей, что на сегодняшний день общая анестезия - эффективная и безопасная процедура не только в общей хирургии, но и в стоматологии у детей.
Так, согласно последним статистическим данным (2004-2014), число лиц, настороженно относящихся к наркозу, неуклонно убывает, а число сторонников общей анестезии, наоборот, растет в геометрической прогрессии.
Попробуем разобраться, что же послужило причиной столь кардинальных изменений, которые произошли всего за одно десятилетие.
Во-первых, это резкий качественный прогресс в фармакологии и биотехнологии. На сегодняшний день в арсенале анестезиолога остаются всего три ингаляционных анестетика ультрасовременного “третьего поколения”: это севофлюран (севоран), изофлюран (форан), и дезфлюран (супран); и один внутривенный: пропофол (диприван). На пропофоле подробно мы останавливаться не станем: он применяется преимущественно у взрослых.
Выше мы уже говорили о том, что соответственно 50% и 20% от суммарной поглощенной дозы медицинского эфира и галотана (фторотана), проходя через печень, разрушаются (метаболизируются) до достаточно токсичных для организма веществ.
Для сравнения: современные ингаляционные анестетики последнего, “третьего поколения”, имеют ничтожно малый коэффициент метаболизма в печени: севофлюран (севоран) - всего 3%, а изофлюран (форан) и дезфлюран (супран) - по 2% каждый. Важно, что при этом образуются нетоксичные метаболиты, быстро выводящиеся из организма с мочой. Оставшиеся 97% и 98% от суммарной поглощенной дозы практически мгновенно (в течение 10-20 мин) выводятся легкими в неизмененном виде, минуя печень. Другими словами, препараты “третьего поколения” не оказывают повреждающего действия на печень и почки.
И еще одна немаловажная деталь: психологи и психиатры не выявили абсолютно никаких последствий наркоза летучими анестетиками “третьего поколения” на головной мозг. Такие основополагающие показатели, как краткосрочная и долгосрочная память, склонность к усвоению и запоминанию учебного материала, - все это соответствовало преднаркозному периоду. Расстройств поведения, нарушений режима сна и бодрствования в отдаленном послеоперационном периоде также отмечено не было.
Вместе с тем изофлюран (форан) и дезфлюран (супран) обладают неприятным резким запахом, который раздражает дыхательные пути и часто вызывает такие симптомы, как кашель, икота, задержка дыхания, слюнотечение, спазм поперечно-полостатой мускулатуры гортани (ларингоспазм) и/или гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), что делает невозможным вводный наркоз (индукцию): эти препараты используют только для поддержания общей анестезии. Однако, исходя из соображений безопасности пациента, наркоз в детской стоматологии от начала и до конца проводят севофлюраном (севораном).
Во-вторых, это существенные достижения в медицинском приборостроении и индустрии расходных материалов для анестезиологии.
Так, новейшая наркозно-дыхательная аппаратура с многофункциональными следящими анестезиологическими мониторами позволяет отслеживать основные жизненно-важные показатели на всех этапах общей анестезии (глубина наркоза, артериальное давление (АД), ЭКГ в основных отведениях с частотой сердечных сокращений (ЧСС), частота и глубина дыхания, концентрация углекислого газа и паров анестетика на вдохе и выдохе, насыщение гемоглобина кислородом и т. д.). При малейшем отклонении от предустановленных параметров сработает блок тревожной сигнализации.
Тем не менее врачи не пренебрегают традиционными физикальными методами контроля за состоянием ребенка во время общей анестезии (наполнение и напряжение пульсовой волны на запястье); ЧСС и частота дыхания (фонендоскоп); АД на предплечье (сфигмоманометр с грушей); ширина зрачков (как показатель глубины анестезии); кислородный статус организма (по цвету ногтевых фаланг); температура тела и т.д.).
Немаловажную роль в развитии детской стоматологии сыграло и изобретение специальных одноразовых армированных ларингеальных масок (ЛМ), которые устанавливают в проекции входа в гортань. Важно, что такие ЛМ не содержат силикона - материала, способного вызвать местные аллергические реакции. В противовес стандартным интубационным трубкам, которые находятся непосредственно в трахее, наркоз с использованием армированных ЛМ - намного менее инвазивная процедура для ребенка.
Искренне надеемся, что все вышеизложенное поможет Вам определиться с методом обезболивания, отбросив последнюю тень сомнения относительно целесообразности общей анестезии. Не бойтесь наркоза севораном в том виде, в котором он представлен в стоматологической клинике “Малыш и Карлсон”. Сплоченный высокопрофессиональный опытный коллектив не позволит Вашему ребенку почувствовать боли и страха.
Приходите к нам лечиться!